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1.過(guò)去兩年內(nèi)您是否曾接受下列檢查：X光、CT、核磁共振、心電圖、超聲波、超聲心動(dòng)、內(nèi)窺鏡、血液檢查、乳腺照相、子宮頸涂片、TCT或各種病理檢查，且檢查結(jié)果不正常？是否因病住院？

2.您近二個(gè)月是否有持續(xù)發(fā)熱、慢性咳嗽、慢性腹瀉、淋巴腫大或體重減輕10斤以上？

3.您是否曾患心腦血管疾病，包括（但不限于）高血壓、腦中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈瘤、冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟雜音、瓣膜疾病、心肌病、胸痛、胸悶或心悸？

4.您是否曾患肺部疾病，包括（但不限于）哮喘、肺氣腫、肺結(jié)核？

5.您是否吸煙超20年且每天大于20支？每周三次飲白酒且每次超過(guò)100毫升？

6.您是否曾患任何惡性腫瘤及任何良性腫瘤，包括（但不限于）癌癥、白血病、肉瘤、淋巴瘤、腺瘤、纖維瘤、囊腫、腫塊、息肉、結(jié)節(jié)性增生、白斑？

7.您是否曾患胃腸道疾病，包括（但不限于）肝炎、肝硬化、胰腺炎、潰瘍、血便、乙型或丙型肝炎病毒攜帶、肝功能異常？

8.您是否曾患腎臟或膀胱疾病，包括（但不限于）腎衰竭、血尿、蛋白尿、腎功能異常、腎炎、腎病綜合癥？

9.您是否曾注射或以其他方式使用非法藥品？是否被感染艾滋病毒？

10.您是否曾患血液病，包括（但不限于）血友病、貧血？

11.您是否曾患神經(jīng)疾病，包括（但不限于）癱瘓、癲癇、多發(fā)性硬化癥、阿爾茲海默氏癥、癡呆或帕金森氏癥？

12.您是否曾患精神疾病或有過(guò)抑郁、焦慮、狂躁等癥狀，曾在心理門(mén)診或精神科就診？

13.您是否曾患眼部疾病，包括（但不限于）失明、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變？

14.您是否曾患有糖尿病、紅斑狼瘡、甲狀腺疾病？

15.您是否有家族遺傳性疾病 ？

16.您是否曾因疾病或意外傷害變更職業(yè)或工作？

17.您是否曾被拒保人壽險(xiǎn)或重疾險(xiǎn)？

18.您是否參與以下業(yè)余運(yùn)動(dòng)：拳擊、賽車、滑翔翼或其他自行飛行、攀巖、繩降、探險(xiǎn)、潛水、跳傘、武術(shù)等格斗類運(yùn)動(dòng)？

19.除了您已告知內(nèi)容，您是否還有任何正在接受醫(yī)生的建議，等待手術(shù)或準(zhǔn)備接受檢查等其他狀況？

20.您是否從事以下工作：貨車司機(jī)及隨車工人(4噸以上)、拖吊車、工程卡車司機(jī)及隨車工人、危險(xiǎn)品貨車司機(jī)及隨車工人，客貨航運(yùn)所有船上工作人員，飛行員及乘務(wù)員，戰(zhàn)地記者，武打演員、特技演員，高空/高壓等高危作業(yè)、海上作業(yè)、地質(zhì)勘探、隧道工人、爆破工作人員，警務(wù)、消防、治安、現(xiàn)役軍人？